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申請書ダウンロード（介護保険課）

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 介護保険要介護認定・要支援認定申請主治医変更届出書（PDF：80.5キロバイト） 別ウィンドウで開きます
 介護保険要介護認定・要支援認定申請取下げ書（PDF：70.4キロバイト） 別ウィンドウで開きます

  居宅・介護予防サービス計画及び介護予防ケアマネジメント作成依頼（変更）届出書（令和元年5月〜）（エクセル：126.5キロバイト） 





介護サービス計画作成に係る情報提供について


  個人情報外部提供申請書【様式第5号(第5条第1項関係)】（ワード：36キロバイト） 別ウインドウで開きます

 個人情報外部提供申請書【様式第5号(第5条第1項関係)】（PDF：112.2キロバイト） 別ウインドウで開きます

 個人情報外部提供申請書【様式第5号(第5条第1項関係)】記入例（PDF：156.7キロバイト） 別ウインドウで開きます

　※下記【別紙】(1)〜(3)のいずれかを添えて申請ください。

【別紙】　 記入例（PDF：162.7キロバイト） 別ウインドウで開きます


地域支援事業にかかる各種申請書








地域住民グループ支援事業（いきいきサロン）補助金にかかる申請書

・補助金の申請について


・いきいきサロン活動の実績報告について


・いきいきサロンの活動実績に伴う補助金申請の変更について
このページに関する
お問い合わせは
介護保険課
〒851-2185
長崎県西彼杵郡長与町嬉里郷659番地1
電話番号：095-883-1111
Fax：095-883-2061
（ID:5156）
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