介護予防・日常生活支援総合事業に係る様式 最終更新日：2022年10月4日 印刷 ◆事業所指定関係様式・ 介護予防・日常生活支援総合事業 事業所指定（更新）申請書（様式第1号）（ワード：23.4キロバイト） 【付表1】 訪問介護相当サービス事業所の指定に係る記載事項（ワード：19.6キロバイト） 【付表2】 通所介護相当サービス事業所の指定に係る記載事項（ワード：20.3キロバイト） ・ 介護予防・日常生活支援総合事業 変更届出書（様式第2号）（ワード：13.9キロバイト） ・ 介護予防・日常生活支援総合事業 廃止（休止）届出書（様式第3号）（ワード：12.8キロバイト） ・ 介護予防・日常生活支援総合事業 再開届出書（様式第4号）（ワード：14.4キロバイト） ◆委託料請求・実績報告関係様式>・ 委託料請求書・明細書（エクセル：226キロバイト） ・ 【記入例】委託料請求書・明細書（PDF：136.7キロバイト） ・ (令和3年4月から)長与町A2A6コードCSV（訪問型・通所型独自サービス）（CSV：15.7キロバイト） ・ (令和3年4月から)長与町A2コード表（訪問型独自サービス）（PDF：56.5キロバイト） ・ (令和3年4月から)長与町A6コード表（通所型独自サービス）（PDF：80.4キロバイト） ・ (令和4年10月から)A2A6コード表CSV(訪問型・通所型独自サービス)（CSV：15.9キロバイト） ・ (令和4年10月から)長与町A2コード表(訪問型独自サービス)（PDF：37.6キロバイト） ・ (令和4年10月から)長与町A6コード表(通所型独自サービス)（PDF：59.5キロバイト） ◆参考様式・ 指定訪問型サービス契約書（案）（PDF：137.3キロバイト） ・ 指定通所型サービス契約書（案）（PDF：134.2キロバイト）